ILUSTRISSIMO SR. DR. DIRETOR DO DEPARTAMENTO

ESTADUAL DE TRÂNSITO

                              Eu_____________________________________________________________,

abaixo assinado portador do R.G. nº____________________

residente à______________________________________________________

nº __________, no Bairro de  _______________________________________.

Declara sob as leis, que perdeu sua Carteira Nacional de Habilitação  de categoria ____________________,expedida por este Departamento comprometendo-se entregá-la à Seção de prontuário desta Repartição, a carteira ora perdida no caso de encontrá-la.

Firmo, a presente após ser lida e achada conforme de minha livre e espontânea vontade, ficando responsável civil e criminalmente por esta declaração.

                                                                 São Paulo,

                                                       __________________________________

reconhecer firma