ILMO SR. DR. DO DESPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO

Eu ______________________________________________________________

portador do CPF/CNPJ nº ____________________________________________

residente à _______________________________________________________

bairro____________________________________________________________

na cidade de ______________________________________________________

abaixo assinado, portador do RG_______________________ , de acordo com o

 disposto nos incisos II o art. 4º,III do art. 6º e II do art. 10 da CONTRAN

 Nº 199/2006,  declaro que assumo a responsabilidade pela procedência licita

 do motor assumo a responsabilidade pela procedência licita do motor  nº

 ____________________ o qual consta no veiculo de minha propriedade marca

 ___________________ Placas_________  chassi_________________________

Declaro ainda, serem verdadeiras as informações supracitadas, sujeitando-me às cominações dispostas no art. 299 do Código Penal Brasileiro.

                                                                                    São Paulo,   

                                                                                    __________________________